WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Wł.Orkana w Skomielnej Białej
 na rok szkolny 2020/2021
	
 1.  Dane osobowe kandydata:	
Imię i nazwisko dziecka
		
Data i miejsce urodzenia
		
PESEL dziecka ( w przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
Adres miejsca zamieszkania

2. Dane osobowe rodziców kandydata:	
Imię i nazwisko matki
		
Adres miejsca zamieszkania

Nr telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej (o ile posiada)		
Imię i nazwisko ojca
		
Adres miejsca zamieszkania

Nr telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej (o ile posiada)		

3. Kolejność wybranych szkół (od najbardziej do najmniej preferowanych):	
Pierwszy wybór: 		
Drugi wybór: 		
Trzeci wybór: 		
4. Załączniki do wniosku związane z rekrutacją: 	
Lp.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnienie kryterium	Tak	Nie	
Kryteria naboru:	
1.	Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w tej szkole 	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			
2	Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub do przedszkola, znajdujących się w obwodzie szkoły
	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			
3	Odległość do szkoły jest krótsza od odległości do szkoły obwodowej	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			
4	Miejsce pracy rodziców lub opiekunów prawnych kandydata znajduje się w obwodzie szkoły	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			
5	Niepełnosprawność w rodzinie kandydata.	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			
6	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Oświadczenie rodziców według wzoru (załącznik nr 1)			

5.  Informacje dodatkowe: 	
Poniżej rodzic przekazuje dyrektorowi szkoły, uznane przez rodzica za istotne, dane: o stanie zdrowia   dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym.  	

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY	

1.	Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.  „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2.	Jednocześnie potwierdzam, iż zapoznałem/am się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku. 

……………………………………….							…………………………………………………….
         (miejscowość, data)								   (czytelny podpis rodziców dziecka)  

7. Decyzja komisji rekrutacyjnej	
Przyznana ilość punktów:	

Dziecko zostało przyjęte          	

Dziecko nie zostało przyjęte          	

                                 Podpisy członków komisji rekrutacyjnej 

………………………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

Informacja zgodna z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej Rozporządzeniem.

1.	Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa  im. Wł.Orkana z siedzibą w Skomielnej Białej
2.	Z Administratorem można skontaktować się poprzez adres email: spgskomielna@interia.pl, telefonicznie pod numerem 182687287, lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez telefon komórkowy 668 620 696.
4.	Celem zbierania danych osobowych jest przeprowadzenie naboru do szkoły.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (Artykuł 6 ust. 1 pkt c), Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)).
6.	Dane mogą zostać udostępnione przez Administratora tylko podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
8.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres edukacji oraz po zakończeniu edukacji dziecka, w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, na czas zgodny z obowiązującymi przepisami.
9.	Mam prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
10.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. 
11.	Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, wynikające z przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (dalej jako ustawa). Dane osobowe podane w punkcie 5 wniosku (informacje dodatkowe) rodzic/opiekun prawny podaje na podstawie art. 155 ustawy. Przepis ten stanowi, że: w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8 ustawy, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
12.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1.	W szkole obowiązek szkolny spełnia/nie spełnia * rodzeństwo kandydata;
2.	Kandydat uczęszczał/nie uczęszczał * do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej                  lub do przedszkola znajdującego się w obwodzie szkoły;
3.	Odległość do szkoły jest mniejsza/jest większa * od odległości do szkoły obwodowej;
4.	Miejsce pracy rodziców lub opiekunów prawnych kandydata znajduje się/ nie znajduje się *               w obwodzie szkoły;
5.	W rodzinie kandydata jest/ nie jest * osoba niepełnosprawna;
6.	Kandydat jest/ nie jest * wychowywany przez jednego z rodziców.

*Niepotrzebne skreślić

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………, 	……………………      			……………………………..……………………………………..
        Miejscowość			data				   podpis rodziców/opiekunów prawnych kandydata