WNIOSEK O PRZYJECIE DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
                     IM. WŁADYSŁAWA ORKANA  W SKOMIELNEJ BIAŁEJ
                                        W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka:

            ….......................................................................................................................
                                                     ( imię, imiona i nazwisko)

               …...............................................................................................................................................
                                                                (data  i miejsce urodzenia)

                           …................................................................................................................
                                                                        ( pesel dziecka )
Zamieszkałego
   
           …..................................................................................................................................
                                    ( dokładny adres z nr domu, kodem miejscowości )
Zameldowanego

              …............................................................................................................................................................
                                            ( dokładny adres z nr domu ,kodem miejscowości )
Dane kontaktowe rodziców/ opiekunów:

..…..........................................................................................................................................................
                                        (imię i nazwisko matki, nazwa zakładu pracy i telefon kontaktowy)

…............................................................................................................................................................................................
                                        (imię i nazwisko ojca, nazwa zakładu pracy i telefon kontaktowy)

 PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM DANE O DZIECKU:
NAZWISKO, PIERWSZE IMIĘ, DRUGIE IMIĘ, DATA URODZENIA, MIEJSCE URODZENIA, PESEL, ADRES ZAMELDOWANIA, ADRES ZAMIESZKANIA ,TELEFON KONTAKTOWY
Z RODZICAMI/OPIEKUNAMI, DANE O RODZICACH/PRAWNYCH OPIEKUNACH:*
IMIĘ I NAZWISKO MATKI NAZWA ZAKŁADU PRACY**  IMIĘ I NAZWISKO OJCA NAZWA ZAKŁADU PRACY**
Czy dziecko realizowało jako pięciolatek wychowanie przedszkolne (dotyczy dzieci 6-letnich)? TAK/NIE* Jeśli tak, proszę podać adres placówki
…………………………………………………………….. …............................................................
Jeśli nie, proszę o załączenie opinii Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej.
Czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicowej? TAK/NIE
Jeśli tak to w jakich godzinach……………………………………………………………………..... Pierwszeństwo w przyjęciu do świetlicy mają dzieci, których obydwoje rodziców/prawnych opiekunów jest pracujących, w przypadku rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko- jednego rodzica/ prawnego opiekuna pracującego.
Czy będzie korzystało z oferowanego przez szkołę wyżywienia TAK/NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych rodziców/opiekunów prawnych oraz danych osobowych dziecka na potrzeby Szkoły Podstawowej im. Władysława Orkana w Skomielnej Białej w tym umieszczenie wizerunku i danych podstawowych na stronie internetowej szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych; Dz. U. 2014 poz. 1182). Wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka w sprawdzianach wewnętrznych i zewnętrznych prowadzonych przez szkołę. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej (art. 233 K.KDz.U. 1997 nr 88 poz. 553) oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

…......................................................................                     …............................................................                     
           (podpis rodziców/opiekunów prawnych)                                       (data i podpis osoby przyjmującej kartę zapisu)

* Niepotrzebne skreślić
** Dane dodatkowe (dobrowolne)