pieczęć szkoły									Nr zgłoszenia _________/2018
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ 
W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SKOMIELNEJ BIAŁEJ W ROKU SZKOLNYM 2018/2019
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej w Skomielnej Białej.
        Dane dziecka:                                                                         Czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
Nazwisko		
Imię		
Data urodzenia		
Adres zamieszkania		
Wychowawca		
Klasa		
Dzień tygodnia	od	do	
poniedziałek			
wtorek			
środa			
czwartek			
piątek			

Dodatkowe informacje o dziecku:
Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych na sali gimnastycznej lub boisku szkolnym
TAK / NIE  Jeśli tak to w jakim zakresie: _______________________________________________________________________
Dane rodziców/prawnych opiekunów:
__________________________________________________________________________________________
         Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej	                                                 Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

____________________________________________________________________________________________________________________________
       Nr dowodu osobistego			  	                                           Nr dowodu osobistego

___________________________________________________________________________________________________
                                        telefon kontaktowy                                                                                                 telefon kontaktowy

___________________________________________________________________________________________________
 		         pracuje   TAK / NIE	         					             pracuje   TAK / NIE

Oświadczamy, iż:

a ) dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę 	                                                    TAK/ NIE
b ) dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę, tylko w przypadku 
      kiedy chce wziąć udział w zaj. pozalekcyjnych odbywających się na terenie szkoły            TAK/ NIE
c )dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez rodzica/prawnego opiekuna                                TAK/ NIE
d ) dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez osoby upoważnione 		                             TAK/ NIE
________________________________________           	_______________________________________
 imię i nazwisko                                                                                 nr dowodu tożsamości
________________________________________           	_______________________________________
 imię i nazwisko                                                                                 nr dowodu tożsamości
________________________________________         	_______________________________________
 imię i nazwisko                                                                                 nr dowodu tożsamości
Na podstawie Artykułu 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych 
w niniejszej karcie zgłoszenia  celach związanych z realizacją procesu opiekuńczo-wychowawczego w świetlicy szkolnej.

        __________________________________       __________________________________	   ____________________________________

                   Czytelny podpis  osoby                                        Czytelny podpis osoby                                     Czytelny podpis osoby
         upoważnionej do odbioru dziecka                 upoważnionej do odbioru dziecka	          upoważnionej do odbioru dziecka

Oświadczenie rodziców /opiekunów:
1.	Oświadczam, że uczęszczanie mojego dziecka do świetlicy szkolnej jest konieczne i nie istnieje inna ewentualność obioru go zaraz po lekcjach. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami regulującymi funkcjonowanie świetlicy szkolnej.
3.	Zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej. 
4.	Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy szkolnej o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy zawartego w karcie zapisu (np. ewentualność powrotu do domu bez opiekuna lub możliwość odebrania dziecka przez inne niż wskazane osoby). 
UWAGA ! W przypadku odbioru dziecka przez osobę niepełnoletnią bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
5.	Przedłożone przez nas w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji.

__________________________________________		________________________________________________
                             data						podpis rodzica/prawnego opiekuna 
     Przyjmuję do wiadomości, iż:
1.	Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa im. Władysława Orkana; Skomielna Biała 1; 32-434 Skomielna Biała. 
2.	Z Administratorem można skontaktować się poprzez adres email spgskomielna@interia.pl , telefonicznie pod numerem (18) 26 87 287, lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez telefon komórkowy 668 620 696.
4.	Celem zbierania danych osobowych jest organizacja zajęć świetlicy szkolnej.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych, w przypadku dziecka oraz rodziców/opiekunów prawnych, jest wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze: (Artykuł 6 ust. 1 pkt c), a w przypadku osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej, jest zgoda osoby, której dane dotyczą: (Artykuł 6 ust. 1 pkt a),  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)). 
6.	Dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
8.	Dane osobowe dziecka, rodziców/opiekunów prawnych będą przechowywane przez okres edukacji dziecka oraz po zakończeniu edukacji dziecka, w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, na czas zgodny z obowiązującymi przepisami. Dane osobowe osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej będą przechowywane przez okres ważności upoważnienia do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej lub do momentu cofnięcia zgody przez te osoby.
9.	Mam prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do przenoszenia danych.
10.	W przypadku osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej, zgoda na przetwarzanie danych osobowych, którą wyrazili,  może być przez te osoby odwołana w dowolnym momencie w całości lub w części bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
11.	W przypadku danych osobowych dziecka, rodziców/ opiekunów prawnych podanie danych osobowych jest dobrowolne ale wynikające z Art. 105.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo Oświatowe (Szkoła podstawowa oraz szkoła prowadząca kształcenie specjalne, o której mowa w art. 127 ust. 1, w/w ustawy jest obowiązana zapewnić zajęcia świetlicowe dla uczniów, którzy pozostają w szkole dłużej ze względu na czas pracy rodziców – na wniosek rodziców.
12.	Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych, przez osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej  jest dobrowolne. Niewyrażenie zgody uniemożliwi tym osobom odbiór dziecka ze świetlicy szkolnej.
13.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. 
14.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

       __________________________________________		________________________________________________
data						czytelny podpis matki /prawnego opiekuna
       __________________________________________	             ________________________________________________
data						czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna
       __________________________________________	            ________________________________________________
data						   czytelny podpis osoby upoważnionej
       __________________________________________	             ________________________________________________
data						    czytelny podpis osoby upoważnionej

       __________________________________________	             ________________________________________________
data						    czytelny podpis osoby upoważnionej

REGULAMIN ŚWIETLICY

1.	Świetlica szkolna jest czynna w godzinach od 11.00 – 16.00 
2.	Świetlica szkolna przeznaczona jest dla dzieci klas I-III, których rodzice pracują, (z tym, że pierwszeństwo mają dzieci klas pierwszych, potem drugich i kolejno trzecich). 
3.	Rodzic lub opiekun zobowiązany jest do zapisania dziecka na świetlicę osobiście.
4.	Kwalifikowania i przyjmowania uczniów do świetlicy dokonuje się na podstawie pisemnego zgłoszenia
rodziców lub prawnych opiekunów dziecka na karcie zapisu dziecka do świetlicy. 
5.	Decyzję o przyjęciu dziecka do świetlicy szkolnej podejmuje komisja (w pierwszej kolejności przyjmowane będą dzieci, których obydwoje rodziców pracuje i nie istnieje żadna inna ewentualność odbioru dziecka ze szkoły zaraz po lekcjach).
6.	W świetlicy przebywają również dzieci objęte indywidualnym programem nauczania, nieuczęszczające na katechezę oraz dzieci oczekujące na zajęcia pozalekcyjne.
7.	Wychowawca świetlicy nie odpowiada za dziecko, które nie dotarło na świetlicę.
8.	Dzieci odbierane są ze świetlicy przez rodziców bądź osoby wcześniej zgłoszone wychowawcy, a także, za pisemnie potwierdzoną zgodą rodzica dziecko może opuścić świetlicę samodzielnie.
9.	Rodzice lub opiekunowie zobowiązani są do punktualnego odbierania dzieci. Osoba odbierająca dziecko
zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy.
W sytuacji, gdy dziecko nie zostanie odebrane do godziny 16.00, wychowawca świetlicy telefonuje do rodzica/opiekuna prawnego. 
10.	W przypadku, gdy nauczyciel nie może skontaktować się z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka, 
po godzinie 16.00 informuje o zaistniałym fakcie dyrektora szkoły, który podejmuje stosowne decyzje.
11.	Uczeń przebywający w świetlicy ma obowiązek przestrzegania niniejszego regulaminu i kontraktu.
12.	Dziecko o każdym wyjściu (do toalety, sklepiku, itp.) musi poinformować wychowawcę.
13.	W sali obowiązuje cisza i porządek, wszyscy dbamy o czystość, szanujemy gry i zabawki, oszczędnie gospodarujemy materiałami, szanujemy dobro społeczne.
14.	W świetlicy odrabiamy lekcje, uczymy się samodzielnej pracy, pomagamy innym, bawimy się zgodnie, kulturalnie i bezpiecznie.
15.	Powinnością dzieci jest chętnie uczestniczyć we wszelkich zajęciach świetlicowych, zawsze spełniać polecenia wychowawców.
16.	Każdy uczestnik zajęć świetlicowych może otrzymać od wychowawcy świetlicy nagrodę: za udział 
w konkursach, dobre zachowanie, przestrzeganie Regulaminu, kulturę osobistą itp. w postaci: pochwały ustnej, oceny celującej z zachowania wpisywanej do dziennika klasowego, pamiątkowego dyplomu, nagrody rzeczowej.
17.	Za nie przestrzeganie zasad dobrego wychowania, naruszanie Regulaminu, dla uczestnika świetlicy przewidziane są następujące konsekwencje: upomnienie ustne, ostrzeżenie w obecności grupy, wpisanie do dziennika klasowego oceny niedostatecznej z zachowania, wnioskowanie o obniżenie oceny ze sprawowania, skreślenie z listy wychowanków świetlicy.
18.	Rodzice ucznia, który dokonał zniszczenia wyposażenia świetlicy będą obciążeni pełną lub częściową odpłatnością za zniszczony lub uszkodzony sprzęt. 
19.	Nauczyciel ma prawo poinformować telefonicznie rodzica/prawnego opiekuna o nieprawidłowym zachowaniu dziecka podczas zajęć.

W sprawach nie unormowanych niniejszym regulaminem wiążącą decyzję podejmuje dyrektor szkoły. 

__________________________________________		________________________________________________
                             data						podpis rodzica/prawnego opiekuna