pieczęć szkoły								Nr zgłoszenia _________/2017

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ 
W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SKOMIELNEJ BIAŁEJ W ROKU SZKOLNYM 2017/2018
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej w Skomielnej Białej.
Dane dziecka:
Nazwisko	
	
Imię	
	
Data urodzenia	
	
Adres zamieszkania	

		
Wychowawca	
	
Klasa	

Dodatkowe informacje o dziecku:
Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych na sali gimnastycznej lub boisku szkolnym
TAK / NIE  Jeśli tak to w jakim zakresie: _______________________________________________________________________
Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie, przyjmowane leki)
______________________________________________________________________________________________________________
Dane rodziców/prawnych opiekunów:
__________________________________________        _________________________________________
         Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej	                                         Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

______________________________________________          _____________________________________________ 
                                   telefon kontaktowy                                                                                 telefon kontaktowy                                                                     

______________________________________________          _____________________________________________
                             Zakład pracy:	                      Zakład pracy:

Czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
Dzień tygodnia	od	do	
poniedziałek			
wtorek			
środa			
czwartek			
piątek			

- 1 - 

Oświadczenie rodziców /opiekunów prawnych/ o sposobie opuszczania świetlicy przez dziecko:
a ) dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę 	                                                    TAK/ NIE
b ) dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę, tylko w przypadku 
      kiedy chce wziąć udział w zaj. pozalekcyjnych odbywających się na terenie szkoły            TAK/ NIE
c )dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez rodzica/prawnego opiekuna                                TAK/ NIE
d ) dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez osoby upoważnione 		                             TAK/ NIE
________________________________________           	_______________________________________
 imię i nazwisko                                                                                 stopień pokrewieństwa
________________________________________         	_______________________________________
 imię i nazwisko                                                                                 stopień pokrewieństwa
UWAGA ! W przypadku odbioru dziecka przez osobę niepełnoletnią bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
	_______________________		_______________________________________________________
                 data							podpis
Oświadczenie rodziców /opiekunów:
1.	Oświadczam, że uczęszczanie mojego dziecka do świetlicy szkolnej jest konieczne i nie istnieje inna ewentualność obioru go zaraz po lekcjach. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami regulującymi funkcjonowanie świetlicy szkolnej.
3.	Zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej. 
4.	Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy szkolnej o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy zawartego w karcie zapisu (np. ewentualność powrotu do domu bez opiekuna lub możliwość odebrania dziecka przez inne niż wskazane osoby). 
5.	Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości 
i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do świetlicy w Szkole Podstawowej im. Władysława Orkana w Skomielnej Białej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).

 __________________________________________		________________________________________________
data						podpis rodzica/prawnego opiekuna

Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej:                                    PRZYJĘTA/Y           /            NIEPRZYJĘTA/Y*
* właściwe zaznaczyć
	
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
podpisy członków Komisji

pieczęć i podpis dyrektora placówki
- 2 – 
REGULAMIN ŚWIETLICY
1.	Świetlica szkolna jest czynna w godzinach od 11.00 – 16.00 
2.	Świetlica szkolna przeznaczona jest dla dzieci klas I-III, których rodzice pracują (pierwszeństwo mają dzieci klas pierwszych, potem drugich i kolejno trzecich). 
3.	Rodzic lub opiekun zobowiązany jest do zapisania dziecka na świetlicę osobiście.
4.	Kwalifikowania i przyjmowania uczniów do świetlicy dokonuje się na podstawie pisemnego zgłoszenia
rodziców lub prawnych opiekunów dziecka na karcie zapisu dziecka do świetlicy. 
5.	Decyzję o przyjęciu dziecka do świetlicy szkolnej podejmuje komisja (w pierwszej kolejności przyjmowane będą dzieci, których obydwoje rodziców pracuje i nie istnieje żadna inna ewentualność odbioru dziecka ze szkoły zaraz po lekcjach).
6.	W świetlicy przebywają również dzieci objęte indywidualnym programem nauczania, nieuczęszczające na katechezę oraz dzieci oczekujące na zajęcia pozalekcyjne (np. basen).
7.	Wychowawca świetlicy nie odpowiada za dziecko, które nie dotarło na świetlicę.
8.	Dzieci odbierane są ze świetlicy przez rodziców bądź osoby wcześniej zgłoszone wychowawcy, a także, za pisemnie potwierdzoną zgodą rodzica dziecko może opuścić świetlicę samodzielnie.
9.	Rodzice lub opiekunowie zobowiązani są do punktualnego odbierania dzieci. Osoba odbierająca dziecko
zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy.
10.	W sytuacji, gdy dziecko nie zostanie odebrane do godziny 16.00, wychowawca świetlicy telefonuje do rodzica/opiekuna prawnego. 
11.	 W przypadku, gdy nauczyciel nie może skontaktować się z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka, 
po godzinie 16.00 informuje o zaistniałym fakcie dyrektora szkoły, który podejmuje stosowne decyzje.
12.	Uczeń przebywający w świetlicy ma obowiązek przestrzegania niniejszego regulaminu i kontraktu.
13.	Dziecko o każdym wyjściu (do toalety, sklepiku, itp.) musi poinformować wychowawcę.
14.	W sali obowiązuje cisza i porządek, wszyscy dbamy o czystość, szanujemy gry i zabawki, oszczędnie gospodarujemy materiałami, szanujemy dobro społeczne.
15.	W świetlicy odrabiamy lekcje, uczymy się samodzielnej pracy, pomagamy innym, bawimy się zgodnie, kulturalnie i bezpiecznie.
16.	Powinnością dzieci jest chętnie uczestniczyć we wszelkich zajęciach świetlicowych, zawsze spełniać polecenia wychowawców.
17.	 Każdy uczestnik zajęć świetlicowych może otrzymać od wychowawcy świetlicy nagrodę: za udział 
w konkursach, dobre zachowanie, przestrzeganie Regulaminu, kulturę osobistą itp. w postaci: pochwały ustnej, oceny celującej z zachowania wpisywanej do dziennika klasowego, pamiątkowego dyplomu, nagrody rzeczowej.
18.	 Za nie przestrzeganie zasad dobrego wychowania, naruszanie Regulaminu, dla uczestnika świetlicy przewidziane są następujące konsekwencje: upomnienie ustne, ostrzeżenie w obecności grupy, wpisanie do dziennika klasowego oceny niedostatecznej z zachowania, wnioskowanie o obniżenie oceny ze sprawowania, skreślenie z listy wychowanków świetlicy.
19.	 Rodzice ucznia, który dokonał zniszczenia wyposażenia świetlicy będą obciążeni pełną lub częściową odpłatnością za zniszczony lub uszkodzony sprzęt. 
20.	 Nauczyciel ma prawo poinformować telefonicznie rodzica/prawnego opiekuna o nieprawidłowym zachowaniu dziecka podczas zajęć.
21.	W sprawach nie unormowanych niniejszym regulaminem wiążącą decyzję podejmuje dyrektor szkoły.