WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA 
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W SKOMIELNEJ BIAŁEJ

I.  DANE DZIECKA

1. Nazwisko dziecka			              ___________________________________
2. Imiona dziecka (pierwsze)    ____________________ (drugie)    ____________________
3. Adres zameldowania ( stały/czasowy*)	___________________________________
4. Adres zamieszkania dziecka 			___________________________________
5. Data urodzenia 			            ___________________________________
6. Miejsce urodzenia   _________________ (województwo)    _______________________
7. PESEL 					___________________________________
8. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku nr PESEL)                                            ___________________________________
9. Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole, zgodnie z art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.) należy przekazać bezpośrednio dyrektorowi szkoły.

II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW*

MATKA/OPIEKUN PRAWNY*	OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY*	
1.	Imiona i nazwisko 

	1.   Imiona i nazwisko 	
2.	Adres zamieszkania 

Tel.	2.   Adres zamieszkania 

Tel. 	
3.	Dodatkowy telefon kontaktowy

	3.   Dodatkowy telefon kontaktowy	
4.	Adres poczty e-mail

	4.   Adres poczty e-mail

Oświadczam/-my, że dane przedstawione w niniejszym wniosku są zgodnie ze stanem faktycznym i jestem świadomy/jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji. 
Oświadczam/-my, że przyjmuję/-my do wiadomości i wyrażam/-my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, w celach statystycznych i sprawach związanych z rekrutacją do gimnazjum. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016  poz. 922). 

______________________                                                                                 ______________________________________
         Miejscowość, data                                                                                            podpis rodziców/ prawnych opiekunów