WNIOSEK RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA
O PRZYJĘCIE DZIECKA   DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY
PODSTAWOWEJ IM. WŁADYSŁAWA ORKANA W SKOMIELNEJ BIAŁEJ
w roku szkolnym 2016/2017

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka:

___________________________________________________________________________
    (imiona i nazwisko)

urodzonego ______________________ w ________________________________________
                                          (data urodzenia)                              (miejscowość)

PESEL ______________________________

zamieszkałego:
w _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej im. Władysława Orkana w Skomielnej Białej    w roku  szkolnym  2016/2017

 Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole, zgodnie z art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) należy przekazać bezpośrednio dyrektorowi.

Dane kontaktowe rodziców/opiekunów:

Imię i nazwisko ________________________________________ tel ___________________

zam....................................................................................................

Imię i nazwisko ________________________________________ tel.___________________

zam.....................................................................................................

Oświadczam, ze dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do klasy pierwszej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r. Nr 101, poz 926 z późniejszymi zmianami) .

_______________________                       ________________________________
             (miejscowość, data)                                                                             podpis Rodziców (prawnych opiekunów)