ZGŁOSZENIE
dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im Władysława Orkana, 32-434 Skomielna Biała                           na rok szkolny 2025/2026
	
 1.  Dane osobowe kandydata:	
Imię i nazwisko dziecka
		
Data urodzenia
		
PESEL dziecka ( w przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
Adres miejsca zamieszkania

2. Dane osobowe rodziców kandydata:	
Imię i nazwisko matki
		
Adres miejsca zamieszkania

Nr telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej (o ile posiada)		
Imię i nazwisko ojca
		
Adres miejsca zamieszkania

Nr telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej (o ile posiada)		

3.  Informacje dodatkowe: 	
Poniżej rodzic przekazuje dyrektorowi szkoły, uznane przez rodzica za istotne, dane: o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym.  	

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Dziecka będzie korzystało ze świetlicy szkolnej ze względu na czas pracy rodziców (zaznacz właściwe)	
TAK                         NIE	

5. Odległość z miejsca zamieszkania dziecka od szkoły (w kilometrach)	

6. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH	

1.	Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.                                          „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2.	Jednocześnie potwierdzam, iż zapoznałem/am się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku. 

…………………………………….							…………………………………………………….      (miejscowość, data)					                      (czytelny podpis rodziców dziecka)  

Informacja zgodna z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej Rozporządzeniem.

1.	Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa im. Władysława Orkana, 32-434 Skomielna Biała.
2.	Z Administratorem można skontaktować się poprzez adres emai: spgskomielna@interia.pl, telefonicznie pod numerem182687287.,              lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez telefon komórkowy 668 620 696.
4.	Celem zbierania danych osobowych jest przeprowadzenie naboru do szkoły.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (Artykuł                  6 ust. 1 pkt c), Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)).
6.	Dane mogą zostać udostępnione przez Administratora tylko podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
8.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres edukacji oraz po zakończeniu edukacji dziecka, w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, na czas zgodny z obowiązującymi przepisami.
9.	Mam prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia                  sprzeciwu wobec przetwarzania.
10.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. 
11.	Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, wynikające z przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (dalej jako ustawa). Dane osobowe podane w punkcie 3 zgłoszenia (informacje dodatkowe) rodzic/opiekun prawny podaje na podstawie art. 155 ustawy. Przepis ten stanowi, że: w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8 ustawy, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
12.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.